WZÓR – NIE WYPEŁNIAĆ !
					                         ………………………………………..                
 (miejscowość, data)
                                                                                                                      
Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu 
I Wydział Cywilny 
ul. Sienkiewicza 27
39-400 Tarnobrzeg 

Wnioskodawca:…………………………….…………….
(imię i nazwisko)
…………………………..…………………………………
(adres zamieszkania)
……………..……………………………………………..
   (Pełnomocnik do doręczeń korespondencji w Polsce)
         …………………………………………………………………………..
 (PESEL)

Uczestnik postępowania:………………………………
                    (były współmałżonek - imię i nazwisko)
.…..………………………………………………………
(adres zamieszkania)
         …………………………………………………………………………..
 (PESEL)

WNIOSEK O UZNANIE ORZECZENIA SĄDU ZAGRANICZNEGO 

Wnoszę o uznanie na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej orzeczenia Sądu ………………… (podać nazwę sądu) z dnia ………….. sygn. akt …………… dotyczącego rozwiązania związku małżeńskiego zawartego w dniu ……………… w ……………… (miejsce zawarcia małżeństwa) pomiędzy ……………………………………………………… 

UZASADNIENIE

Wnioskodawca/wnioskodawczyni* w dniu ……………… w ………………… (miejsce) zawarł/ła* związek małżeński z ………………… (imię i nazwisko byłego współmałżonka). Sąd ………………… (podać nazwę sądu zagranicznego) orzeczeniem z dnia ………………, sygn. akt ……………… rozwiązał związek małżeński stron. Orzeczenie to jest prawomocne.
Małżonkowie w dacie wniesienia pozwu o rozwód zamieszkiwali w ………………… (miejscowość i kraj) i posiadali obywatelstwo………………………………………………………, obecnie posiadają ………………………………………………………… obywatelstwo. Pozwany nie/brał* udział w sprawie rozwodowej prowadzonej przed sądem zagranicznym, został powiadomiony o wniesieniu pozwu rozwodowego. W Polsce nie/toczyła* się sprawa o rozwód bądź o uznanie orzeczenia zagranicznego ……………… (jeżeli toczyła się sprawa, należy podać sąd i sygnaturę, pod którą się toczyła).
							……………………………………………
(własnoręczny podpis wnioskodawcy bądź ustanowionego pełnomocnika procesowego, którym poza adwokatem, radcą prawnym, może być najbliższy krewny [rodzice, rodzeństwo, dzieci])
* (niepotrzebne skreślić)

Załączniki:

•	3  odpisy wniosku o uznanie orzeczenia zagranicznego;
•	oryginał orzeczenia zagranicznego ze stwierdzeniem prawomocności + 3 egz. kopii wyroku;
•	oryginał tłumaczenia na język polski orzeczenia zagranicznego wykonane przez tłumacza przysięgłego ze stwierdzeniem prawomocności + 3 egz. kopii;
•	oryginalny odpis skróconego aktu małżeństwa z USC w Polsce (aktualnie wydany tzn. z datą wydania do 3 miesięcy wstecz) + 3 egz. kopii aktu ;
•	pełnomocnictwo lub upoważnienie;
•	opłatę stałą od wniosku o uznanie orzeczenia zagranicznego w kwocie 300 zł;
•	zaliczka na koszty tłumaczenia korespondencji dla uczestnika postępowania (gdy uczestnikiem jest obywatel innego państwa) w kwocie 300 zł;

Dodatkowy egzemplarz wniosku o uznanie zagranicznego orzeczenia rozwodowego z załącznikami składająca osoba przygotowuje dla siebie.

UWAGA: 
1.	jeżeli rozwód w USA był orzeczony po 1.07.2009 r. odpis takiego wyroku z tłumaczeniem przez tłumacza przysięgłego należy zanieść do Urzędu Stanu Cywilnego zawarcia małżeństwa,
2.	jeżeli rozwód na terenie Unii Europejskiej był orzeczony po 1.05.2004 r. odpis takiego wyroku z tłumaczeniem przez tłumacza przysięgłego należy zanieść do Urzędu Stanu Cywilnego zawarcia małżeństwa.